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Celiachia: la diagnosi e il follow-up

Pubblicato il 10/05/2016, da Glutile

Dal 16 al 22 maggio 2016 si celebra in tutta Italia la settimana dedicata alla Celiachia. Con questo articolo vogliamo dare il nostro contributo all’informazione esponendovi alcuni aspetti fondamentali sulla celiachia: aspetti clinici, gruppi a rischio, strategie diagnostiche, problematiche particolari, dieta senza glutine, cosa non fare e cosa non è celiachia.

Un articolo che, se pur lungo, vi consigliamo di leggere per intero in quanto può fornirvi informazioni utili e mettere in luce alcuni aspetti della malattia che forse non conoscevate ancora.


INTRODUZIONE
La celiachia, o malattia celiaca, è una patologia di tipo autoimmunitario, primariamente localizzata nell’intestino tenue ma di natura sistemica, scatenata dall’ingestione di glutine nei soggetti geneticamente predisposti. La celiachia è una delle patologie permanenti più frequenti, in quanto colpisce circa l’1% della popolazione generale su scala nazionale e mondiale. La malattia è più frequente nel genere femminile, nelle popolazioni di origine indo-europea (con l’eccezione del popolo africano Saharawi nei quali la celiachia è molto frequente) ed in alcuni gruppi a rischio, come di seguito precisato. La frequenza delle diagnosi è in aumento, soprattutto grazie alla crescente applicazione dei test diagnostici nella pratica clinica. Ciò nonostante, circa il 70-80% dei casi sfuggono tuttora alla diagnosi.

Le cause scatenanti della celiachia sono:
1. la presenza di geni predisponenti;
2. l’ingestione di cereali contenenti glutine (frumento, orzo e segale).

Anche altri fattori ambientali sembrano giocare un ruolo nel modulare il rischio di sviluppare celiachia, quali la tipologia del microbioma intestinale, specie nelle prime epoche della vita, la nutrizione infantile o le infezioni, le modalità del parto.


ASPETTI CLINICI DELLA CELIACHIA
La sintomatologia della celiachia è estremamente variabile, tanto che questa condizione è stata definita “un camaleonte clinico”. Si distinguono le seguenti forme:

1. Classica (o tipica)
Nel bambino si manifesta tipicamente durante i primi 3 anni di vita, dopo una latenza di alcuni mesi dalla introduzione di cereali contenenti glutine col divezzamento.
Compaiono gradualmente inappetenza, cambiamento dell’umore, diarrea cronica, arresto/calo di peso e distensione addominale;

2. Non classica (o atipica)
Viene spesso osservata in bambini di età superiore ai 3 anni. È caratterizzata da sintomatologia intestinale aspecifica (es. dolori addominali ricorrenti, stomatite aftosa ricorrente, stitichezza) e/o manifestazioni extra-intestinali quali anemia sideropenica, stanchezza cronica, bassa statura, ritardo (più raramente anticipo) puberale, dermatite erpetiforme (considerata come “celiachia della pelle”);

3. Silente
Tale forma, nella quale è assente una chiara sintomatologia, viene occasionalmente individuata a seguito di screening sierologico in soggetti a rischio, es. familiari di primo grado di celiaci o pazienti affetti da altre patologie autoimmuni. Nella celiachia silente sono presenti le stesse alterazioni sierologiche ed istologiche dei casi tipici;

4. Potenziale
È caratterizzata da un pattern sierologico tipico, in presenza di un quadro istologico intestinale normale o solo lievemente alterato. Il quadro clinico può essere silente o aspecifico (es. dolore addominale ricorrente). Con il passare del tempo la forma potenziale può evolvere in una celiachia conclamata sul piano istologico.

Per ciò che riguarda la malattia dell’adulto, le forme di sintomatologia sono sostanzialmente le stesse anche se, pur in assenza di studi controllati, si ritiene che quelle caratterizzate da sintomi aspecifici, minori, extraintestinali e l’associazione con altre malattie autoimmuni, abbiano una prevalenza maggiore. Proprie dell’età adulta sono le turbe della riproduzione (amenorrea, infertilità, abortività, menopausa precoce, diminuzione della libido in entrambi i sessi), la maggiore perdita di massa ossea che, a differenza dell’infanzia, spesso richiede la somministrazione di farmaci mineralo-attivi. Anche l’anemia, in particolare quella sideropenica, assume un rilievo maggiore per le concomitanti perdite mestruali.


GRUPPI A RISCHIO
Una maggiore prevalenza di celiachia si osserva in alcuni gruppi a rischio, che rappresentano pertanto una chiara indicazione alla indagine sierologica:

1. Familiarità
La frequenza di celiachia tra i familiari del celiaco è di circa il 10 %;

2. Altre malattie autoimmuni
Soprattutto il diabete di tipo 1 (5-10%), le malattie tiroidee autoimmuni (5%), l’epatite autoimmune e le malattie infiammatorie croniche intestinali;

3. Sindrome di Down (5-10%), di Turner e di Williams


STRATEGIE DIAGNOSTICHE
1. Sistema di istocompatibilità genetica
I geni HLA di classe II DQA e DQB sono i principali determinatoti della predisposizione genetica della celiachia.
L’importanza diagnostica del HLA risiede nel suo valore predittivo negativo, dato che la negatività per entrambi gli aplotipi rende decisamente improbabile la diagnosi di malattia celiaca. Quindi nella pratica diagnostica della celiachia, il ruolo principale della tipizzazione HLA è escludere la malattia celiaca, in particolare negli individui appartenenti a gruppi a rischio di sviluppo di malattia, come ad esempio parenti di primo grado di pazienti celiaci. La negatività del HLA in questi individui, rendendo improbabile lo sviluppo di malattia celiaca, rende inutile lo screening successivo con metodiche sierologiche.

Sempre sfruttando il suo elevato valore predittivo negativo, la tipizzazione HLA andrebbe poi offerta ai pazienti con diagnosi incerta di celiachia, come in caso di negatività per la sierologia e alterazioni mucosali lievi, o utilizzata nell’approccio al paziente a dieta senza glutine con pregressa diagnosi dubbia.

2. Sierologia
La celiachia è caratterizzata dalla presenza di anticorpi specifici, ovvero la transglutaminasi di tipo 2 (anti-TG2), e gli anticorpi antiendomisio (EMA).

La positività degli anti-TG2 e/o degli EMA è associata ad un’alta probabilità di celiachia. La positività isolata degli anti-TG2, in particolare se caratterizzata da bassi valori, può essere associata anche ad altre condizioni, quali malattie autoimmuni, malattie epatiche, psoriasi. Questo fenomeno invece non è descritto per gli EMA, ed è questo il motivo per cui gli EMA presentano una specificità maggiore.

Alti valori di anti-TG2 predicono meglio la presenza di atrofia dei villi rispetto a valori bassi o intermedi. Questo concetto è alla base del nuovo approccio diagnostico proposto dalle linee guida pediatriche, ove la presenza in un soggetto con sintomi suggestivi di celiachia, di un valore di anti-TG2 superiore 10 volte il cut-off, associato alla positività degli EMA (ottenuta su un altro campione di sangue), permette la diagnosi di celiachia, evitando la biopsia.

3. Biopsia e istologia
La biopsia andrebbe eseguita mediante esofagogastroduodenoscopia. Questa, rispetto alla capsula, offre notevoli vantaggi: la possibilità di effettuare campionamenti multipli, l’assenza esposizione a radiazioni, la durata minore della procedura. L’importanza del campionamento multiplo è dovuta a una possibile distribuzione non omogenea delle alterazioni mucosali (lesioni patchy), che potrebbero quindi non esser individuate in caso di campionamento singolo. Per quanto riguarda le sedi del campionamento, andrebbero prelevati almeno 4 frammenti dalla seconda/terza porzione del duodeno e almeno uno dal bulbo.

Una seconda biopsia va considerata in caso di pazienti che pur essendo a dieta senza glutine rimangono sintomatici, mentre non è necessaria, almeno per quanto riguarda i pazienti in età pediatrica, nei celiaci a dieta senza glutine che presentano risoluzione della sintomatologia e negativizzazione della sierologia.

L’aspetto istologico dell’intestino del soggetto celiaco presenta diversi gradi di severità, andando dall’infiltrazione linfocitaria fino all’atrofia completa dei villi.

L’algoritmo diagnostico per l’adulto è più semplice di quello dei pazienti in età pediatrica, in quanto nell’adulto, in caso di positività sierologica, si passa direttamente alla biopsia.


PROBLEMATICHE PARTICOLARI
Malattia celiaca potenziale
I pazienti con celiachia potenziale possono o meno presentare sintomatologia clinica; il riscontro di tale condizione è frequente come risultato dello screening di popolazioni a rischio quali familiari di primo grado di celiaci, diabetici o pazienti con altre patologia autoimmunitarie. Tale condizione nell’ultima decade è diventata sempre più frequente nella pratica clinica fino a rappresentare oggi circa il 18%-20% delle diagnosi di celiachia.

La celiachia nel passaggio dall’età pediatrica a quella adulta
Più della metà degli adolescenti abbandona la dieta senza glutine. Questo fenomeno ha diverse spiegazioni non solo attinenti alla fase evolutiva stessa, caratterizzata tra l’altro da rifiuto delle regole e spesso anche della sorveglianza medica, ma anche alle modalità con cui era stata fatta la diagnosi (per screening piuttosto che per sintomi o nelle primissime età della vita). Molti adolescenti celiaci che liberalizzano la dieta per prova (o anche come gesto di sfida), qualora le conseguenze di questa scelta non siano state discusse e approfondite ripetutamente e direttamente con loro (con largo spazio all’ascolto oltre che alla prescrizione), mal intendono il fatto di non presentare alcun sintomo acuto dopo l’ingestione di cibi contenenti glutine e finiscono col convincersi di aver fatto la scelta giusta. È questo un momento critico, con elevato rischio che l’adolescente esca dal controllo e dalle cure dello specialista pediatra senza essere correttamente traghettato al controllo e alle cure del medico specialista dell’adulto e senza avere reale consapevolezza delle possibili implicazioni negative dell’abbandono della dieta senza glutine.

È stato calcolato che solo una minoranza (meno del 20%) degli adolescenti celiaci rimane affidato a cure mediche specialistiche dopo l’adolescenza. Questo evento rappresenta uno dei fattori di maggior peso nel favorire una cattiva aderenza alla dieta senza glutine e impone la ricerca di una soluzione specifica.


LA DIETA SENZA GLUTINE
Una scrupolosa e permanente dieta senza glutine è l’unico trattamento ad oggi disponibile per la celiachia. Con termine glutine si comprende in origine il complesso proteico alcol-solubile solo del grano (composto da gliadine e glutenine), ma in considerazione della simile tossicità per i soggetti celiaci, questo termine è stato esteso alle proteine dell’orzo (ordeine) e della segale (secaline). Quindi i soggetti celiaci devono evitare cibi a base di grano (tutto il gruppo Triticum, compresi farro e spelta), segale ed orzo; inoltre queste persone devono prestare attenzione a tutti quei prodotti alimentari trasformati e/o confezionati, nei quali il glutine viene aggiunto durante i processi industriali come additivo.

I cereali che non contengono glutine, e che quindi sono liberamente permessi sono mais, riso, sorgo, miglio e teff. Inoltre gli pseudo-cereali, tra i più diffusi quinoa, grano saraceno e manioca, sono privi di glutine. Riguardo all’inclusione dell’avena nella dieta senza glutine, persistono tuttora delle perplessità; sebbene sia tollerata dalla maggior parte dei soggetti celiaci, alcuni pazienti celiaci trattati mostrano comunque una risposta immune ed inoltre vi è ancora incertezza riguardo la tossicità delle diverse varietà di avena nella malattia celiaca. Sono naturalmente privi di glutine: verdure ed ortaggi, frutta, tuberi, legumi, carne, pesce ed uova, purché non presenti in prodotti lavorati e/o trasformati.

La dieta senza glutine è efficace nel determinare la remissione nel soggetto celiaco, dei sintomi e segni dipendenti dalla malattia, la normalizzazione dei livelli plasmatici degli auto-anticorpi glutine-dipendenti e delle lesioni della mucosa duodenale. La dieta senza glutine inoltre, è uno strumento efficace nel prevenire le complicanze associate alla celiachia, alcune delle quali a prognosi estremamente sfavorevole.

La dieta senza glutine deve essere seguita in maniera rigorosa, nell’ambito di questo regime dietetico va evitata l’assunzione volontaria di glutine (trasgressioni), anche saltuariamente e in piccole dosi e anche
qualora non si scatenassero sintomi e/o segni propri della celiachia nell’immediato dopo l’assunzione di glutine. Riguardo alle contaminazioni (presenza non voluta di tracce di glutine in alimenti che ne
sono naturalmente privi in seguito al passaggio accidentale durante processi di conservazione e preparazione domestica e/o nella ristorazione collettiva), l’atteggiamento da tenere deve essere di attenzione, evitando comportamenti troppo restrittivi.

La dieta senza glutine prevede il consumo, oltre di alimenti naturalmente privi di glutine (sopra descritti), di prodotti alimentari appositamente formulati per celiaci. Questi sono succedanei di alimenti di uso
comune in cui la presenza di cereali contenenti glutine è caratterizzante e prevalente, se non esclusiva e che sono stati prodotti con materie prime prive di glutine o private del glutine. Tali prodotti possono riportare in etichetta l’indicazione nutrizionale volontaria “senza glutine”. La stessa dicitura è permessa per gli alimenti confezionati e/o lavorati che pur non essendo caratterizzati dalla sostituzione di cereali contenenti glutine con quelli che ne sono privi, sono stati prodotti evitando l’aggiunta di glutine come additivo. Per poter riportare l’indicazione “senza glutine” in etichetta, un prodotto alimentare deve avere un contenuto di glutine inferiore a 20 parti per milione.

Nonostante le limitazioni della dieta senza glutine, che condiziona in maniera importante la qualità di vita delle persone celiache, questo regime dietetico può fornire un apporto vario, bilanciato e completo di
nutrienti, vitamine e minerali. Non è necessario assumere integratori di particolari nutrienti, se si segue una dieta senza glutine varia ed equilibrata.

La soglia di ricomparsa dei sintomi legati alla malattia celiaca all’esposizione al glutine con la dieta è variabile da individuo ad individuo.


COSA NON VA FATTO
Eseguire la dieta senza glutine “per prova”
A fronte di un sospetto clinico l’ipotesi diagnostica di celiachia va approfondita attraverso le indagini sierologiche e bioptiche prima che il paziente inizi la dieta senza glutine.
La semplice valutazione clinica dell’effetto della dieta impedisce nei fatti di porre o di escludere la diagnosi con certezza basandosi su elementi obiettivi, comporta un elevato rischio di errore, sia nel senso della sottovalutazione che della sopra valutazione della diagnosi, esponendo il paziente al rischio di sottoporsi a lungo termine a una restrizione dietetica non necessaria o al contrario a quello di non ricevere la diagnosi di certezza di celiachia in tempi brevi. Oltre a comportare un elevato rischio di errore e di ritardo diagnostico, la prescrizione di una dieta senza glutine per prova è nei fatti un modo per allontanare il paziente dalla necessaria consapevolezza della natura della malattia, delle sue complicanze e dell’importanza di seguire la dieta nella maniera più corretta possibile per tutta la vita.

Utilizzare l’indagine genetica come unico test diagnostico
La quasi totalità dei soggetti celiaci (> 95%) è portatore dell’HLA DQ2 o DQ8. Questi marcatori genetici sono peraltro presenti, nel loro complesso, in più del 30% della popolazione generale. La loro positività in assenza dei marcatori sierologici della malattia celiaca non ha di fatto alcun significato diagnostico. La determinazione degli HLA DQ2 / DQ8 riveste invece concreta utilità nell’escludere la malattia nei casi in cui il dubbio diagnostico è difficile da risolvere (sierologia e/o biopsia male interpretabili): la malattia potrà infatti essere ragionevolmente negata se il test risulterà negativo.

Eccedere nell’attenzione alle contaminazioni dietetiche
La dieta senza glutine va prescritta come dieta da proseguire a vita evitando ogni eccezione volontaria. Tuttavia una prescrizione ossessiva in questo senso può essere controproducente penalizzando senza vantaggi la vita personale e sociale del paziente col rischio di favorire, specie nell’adolescente, una reazione di frustrazione e un peggioramento paradosso della aderenza alla dieta.


COSA NON È CELIACHIA
Allergia al glutine
L’allergia al glutine ha le caratteristiche di tutte le altre allergie ad alimenti e si presenta con reazioni acute di tipo anafilattico (orticaria, angioedema, asma, dolore addominale con o senza vomito e diarrea esplosiva, shock) in stretta correlazione temporale (minuti) con l’ingestione di glutine. Si tratta di una allergia non particolarmente frequente e che a volte può manifestarsi solo nel caso l’assunzione del glutine venga seguita a breve distanza da uno sforzo fisico. I soggetti con allergia al glutine non sono esposti ad un aumentato rischio di celiachia.

FPIES glutine dipendente (Food Protein Intolerance Enterocolitis Syndrome)
Si tratta di una forma di allergia alle proteine alimentari che può presentarsi nel bambino fino ai due-tre anni di vita. La sintomatologia è classicamente caratterizzata dal vomito incoercibile, con o senza diarrea, che segue l’assunzione dell’alimento di una-due ore. Può portare il paziente in un marcato quadro di prostrazione tanto da essere non di rado scambiata per uno stato settico o per una emergenza di tipo chirurgico. Il glutine (il frumento) è tra i cinque alimenti più frequentemente in causa. Anche in questi casi non vi è un rischio aumentato di malattia celiaca rispetto alla popolazione generale.

La sensibilità al glutine (Gluten sensitivity)
Con il termine sensibilità al glutine si definisce una sindrome caratterizzata dalla presenza, in rapporto all'ingestione di alimenti contenenti glutine, di sintomi intestinali ed extra intestinali in pazienti in cui celiachia ed allergia alle proteine del frumento siano già state escluse. Pazienti con tali caratteristiche sono noti da anni ma è bene premettere che, nonostante un numero crescente di essi riferisca quadri di questo tipo, l'esistenza stessa della sindrome è ancora messa in dubbio da numerosi esperti. Più in particolare, il fatto che i disturbi migliorino all'esclusione del glutine e peggiorino alla sua reintroduzione viene considerato come legato al ben noto effetto placebo e nocebo delle diete da eliminazione e provocazione.

Sul piano clinico è fondamentale combattere l'autodiagnosi ed evitare che, il paziente abbia già escluso il glutine prima ancora di un consulto medico. Tale comportamento impedisce l'accertamento di una celiachia vera, con tutte le conseguenze del caso, e rende assolutamente necessaria la riesposizione al glutine.